ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ

Η ΝΕΑ Α.L.M.I.S. (Antero-Lateral Minimally Invasive Surgery) AΡΘΡΟΠΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ

Είναι μια βελτιωμένη και πολύ αξιόπιστη με άριστα αποτελέσματα νέα τεχνική αρθροπλαστικής ισχίου που εφαρμόζεται τα τελευταία πέντε κυρίως χρόνια, με μικρές διαφοροποιήσεις, στα καλύτερα ορθοπεδικά εξειδικευμένα κέντρα της Αμερικής, Ευρώπης και σε όλο τον κόσμο.

Η ALMIS (Προσθιοπλάγια - Αnterolateral) αρθροπλαστική ισχίου καθιερώνεται όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια διεθνώς, όχι μόνον για να αποφεύγονται οι επιπλοκές των παλαιών αρθροπλαστικών αλλά και οι τεχνικές δυσκολίες, ιδιαίτερα σε παχύσαρκους ασθενείς, η συνεχής σε υπερέκταση έλξη σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι του σκέλους κατά την διάρκεια της επέμβασης, η ακτινοβολία και η καθυστέρηση της επέμβασης για ακτινολογικό ή ακτινοσκοπικό έλεγχο, η κάκωση και η απολίνωση των περισπώμενων αγγείων, η δύσκολη και κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, η παρατεταμένη ή μόνιμη αιμωδία του μηρού από κάκωση του μηροδερματικού νεύρου κ.λ.π., που συνοδεύουν, ευτυχώς μόνον σε λίγες περιπτώσεις, την από 10ετίας και πλέον προταθείσα από κάποια συγκεκριμένη εταιρεία πρόσθια AMIS (Anterior) αρθροπλαστική ισχίου. Σημειωτέον ότι η ως άνω εταιρεία εμπορεύεται και το ειδικό γι' αυτή την μέθοδο πολύ ακριβό χειρουργικό τραπέζι έλξης του σκέλους.

Η κάκωση του μηροδερματικού νεύρου μπορεί να συμβεί μόνον με την ΑMIS (Anterior) και όχι με τηνALMIS (Anterolateral)αρθροπλαστική.

Η νέα ALMIS (Anterolateral)αρθροπλαστική ισχίου γίνεται σύντομα και με επισκληρίδιο ή ραχιαία αναλγησία, με μικρή πλάγια τομή δέρματος (εσωτερική προσθιοπλάγια - Αnterolateral στους μυς), προσαρμοσμένη όμως στις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή, ανάλογα με την βαρύτητα της κάθε περίπτωσης και το τοπικό πάχος.

Τα αποτελέσματά της προβλέπεται να διαρκέσουν για όλη την υπόλοιτη ζωή των ασθενών, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, ακόμη και στις πιο δύσκολες, όπως στα συγγενή εξαρθρήματα ισχίου, σύμφωνα με διεθνείς μελέτες που αφορούν στα ειδικά εμφυτεύματα τύπου τιτανίου που χρησιμοποιούμε και εμείς με αυτή την τεχνική.

Στην Κλινική μας συνδυάζεται κυρίως με τις επιτυχημένες διεθνώς κοτυλιαίες προθέσεις "Zweymuller "ή παρόμοιου τύπου,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17960675, που φέρουν ειδικά πτερύγια από βιοεμφυτεύσιμο τιτάνιο, άλλα για οστεοπορωτικό και άλλα για σκληρό οστούν, και τοποθετούνται εύκολα και σταθερά, χωρίς τις επιπλοκές που μπορεί να προκαλέσει η χρήση ακρυλικού πολυμερούς ( οστικού τσιμέντου) ή η χρήση βιδών, μιας και η στήριξη με τα ειδικά αυτά περιμετρικά πτερύγια τιτανίου βιολογικής ενσωμάτωσης με περιστροφή, είναι άμεση και ισχυρή για βάδιση με πλήρη φόρτιση του σκέλους από την ίδια ημέρα του χειρουργείου αλλά και μόνιμη.

Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, ακόμη και στις πιο δύσκολες, παρατηρείται δημιουργία νέου οστού γύρω από την πρόθεση, το λεγόμενο"OSSEOINTEGRATION", με παρόμοιο τρόπο με αυτόν που παρατηρείται στα νέα βιολογικά ενσωματούμενα κοχλιούμενα εμφυτεύματα τιτανίου στην γνάθο για αντικατάσταση φθαρμένων δοντιών. (Kαμία σχέση με τις παλαιές αποτυχημένες βιδωτές κοτυλιαίες προθέσεις μηχανικής μόνον στήριξης)

Με άλλες προθέσεις ειναι πολύ δύσκολο να αφαιρεθούν οι σπασμένες βίδες ή το οστικό τσιμέντο, ιδιαίτερα σε περίπτωση περιπροθετικής λοίμωξης, σε μια αναθεώρηση αρθροπλαστικής και αφήνουν μεγάλα οστικά κενά. Η λοίμωξη, αν δεν χρησιμοποιηθεί απλή τύπου press fit κοτυλιαία πρόθεση χωρίς βίδες αλλά τοποθετηθεί κοτυλιαία πρόθεση με βίδες, μπορεί να επεκταθεί στην άκρη της βίδας ή των βιδών μέσα στο λαγόνιο οστούν ή στο εσωτερικό της λεκάνης, με καταστροφικά μερικές φορές αποτελέσματα, γιατί είναι πολύ δύσκολο να καθαρισθεί σε τόσο βάθος η επιμολυνθείσα οστική περιοχή και να αφαιρεθούν οι σπασμένες, σε περίπτωση χαλάρωσης, μέσα στην λεκάνη βίδες.

Αντίθετα, στις προθέσεις που εμείς εφαρμόζουμε στα ισχία, ακόμη και σε μια τέτοια σπάνια περίπτωση με περιπροθετική λοίμωξη, η χαλαρωθείσα από την λοίμωξη αρθροπλαστική αφήνει αρκετό υγιές περιπροθετικό οστούν άθικτο, χωρίς οπές ή τεμάχια βιδών, για να τοποθετηθεί εύκολα μια νέα πρόθεση.

Με την σύντομη και σχεδόν αναίμακτη ΑLMIS (Anterolateral)αρθροπλαστική και με την χρήση των βιολογικά ενσωματούμενων εμφυτευμάτων που προαναφέραμε, η έγερση γίνεται την ίδια ημέρα μετά την επέμβαση και το ανέβασμα ή κατέβασμα κλίμακος (σκάλας) στις δύο ημέρες συνήθως.

H τομή δέρματος όπως προαναφέρθηκε είναι μικρή αλλά προσαρμοσμένη στον κάθε ασθενή, στα πλάγια της λεκάνης, δεν φαίνεται από την πρόσθια ορατή συνήθως πλευρά του σώματος και δεν αφήνει πρόσθιες αντιαισθητικές ουλές στην βουβωνική χώρα, όπως στην πρόσθιαΑΜΙS (Αnterior) αρθροπλαστική,ενοχλητικές ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες για αισθητικούς κυρίως λόγους.

Με την νέα ΑLMIS (Anterolateral)αρθροπλαστική δεν τραυματίζονται νεύρα και προπαντός κανένα αγγείο της περιοχής και έτσι αποφεύγονται αιμορραγίες με συνέπεια πολύ σπάνια να χορηγηθεί ομόλογο αίμα στους ασθενείς, εκτός αν έχουν αιμορραγική διάθεση ή πολύ χαμηλό αιματοκρίτη πριν την επέμβαση.

Αντίθετα, με την πολυδιαφημιζόμενηΑMIS (Anterior), αρθροπλαστική, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, τραυματίζονται ή τέμνονται τα περισπώμενα αγγεία της περιοχής τα οποία ο χειρουργός πρέπει να απολινώσει για να αποφύγει εκτεταμένη αιμορραγία. Επίσης, όπως προαναφέρθηκε και αναφέρεται στην διεθνή βιβλιογραφία μπορεί με τηνΑMIS (Anterior) αρθροπλαστική να τραυματισθεί το μηροδερματικό νεύρο (του Μηρού) και να προκαλέσει ακόμη και μόνιμο πόνο, αιμωδίες και υπαισθησία στην περιοχή. (ΙΔΕ LINKS-Χρήσιμοι Σύνδεσμοι)

Δυστυχώς, για λόγους προβολής και προς άγραν πελατών...ασθενών, αναφέρονται από ορισμένους και από συγκεκριμένη εταιρεία, μόνον τα πλεονεκτήματα και όχι τα μειονεκτήματα της ως άνω αρθροπλαστικής. Στην διαφήμιση της μεθόδου βοηθάει και το γεγονός ότι οι ασθενείς επηρεάζονται συνήθως από το καλό πρόσκαιρο αποτέλεσμα και δεν σκέπτονται τι μπορεί να συμβεί στο μέλλον !

Σημειωτέον ότι το σημαντικό για την σταθερότητα του ισχίου μέσο και οπίθιο τμήμα της κατάφυσης των απαγωγών μυών του ισχίου δεν θίγεται με την νέα ΑLMIS (Anterolateral) αρθροπλαστική αλλά ούτε και το πρόσθιο μυολιπώδες, ασήμαντο για την μηχανική στήριξη του ισχίου τμήμα της, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, με συνέπεια να μην έχουν προβλήματα στην βάδιση οι ασθενείς.

Το πρόσθιο μικρό τμήμα της κατάφυσης που ανασπάται προσωρινά σε πολύ λίγες και δύσκολες περιπτώσεις και επανακαθηλώνεται προσεκτικά στο τέλος της επέμβασης στην ALMIS (Anterior)αρθροπλαστική, δεν συμμετέχει στην απαγωγή αλλά στην έσω στροφή του ισχίου η οποία όμως επίσης δεν επηρεάζεται γιατί γίνεται από σύνολο άλλων μυών χωρίς επακόλουθα λειτουργικά.

Επίσης, με την ΑLMIS (Anterolateral) αρθροπλαστική, δεν κόβεται κανένας αμιγής στροφέας μυς του ισχίου όπως ο απιοειδής ή πυραμοειδής μυς, εκτός από πολύ δύσκολες περιπτώσεις, που δυστυχώς κόβεται σε όλες τις οπίσθιες προσπελάσεις και στις μισές περίπου πρόσθιες τύπου AMIS (Anterior) προσπελάσεις, σύμφωνα με το πλέον έγκυρο και αξιόπιστο ορθοπεδικό περιοδικό του κόσμου ήτοι το Clinical Orthopaedics & Related Resarch. (U.S.A.)

Οι κακώσεις των μυών από την χρήση των εργαλείων, την κακή ορατότητα ή την υπερβολική έλξη του σκέλους ή η μη ακριβής τοποθέτηση των εμφυτευμάτων με την ΑΜΙS (Anterior) αρθροπλαστική, ιδιαίτερα αν γίνεται από μη επιδέξιο χειρουργό ή γίνεται σε δύσκολα περιστατικά, συγγενές εξάρθρημα κ.λ.π., μπορεί να είναι περισσότερες.

Επειδή πολύ διαφημίζεται τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα, από ορισμένους ορθοπεδικούς, η ελάχιστα επεμβατική ΑMIS (Πρόσθια- Direct "Anterior" ή Smith Petersen)αρθροπλαστική ισχίου σαν η καλύτερη μέθοδος, χωρίς να αναφέρονται οι επιπλοκές που μπορεί να έχει σε ορισμένους ασθενείς, υπάρχει και ο αντίλογος :

http://www.ygeiaonline.gr/index.php?option=com_content&view=article&catid=130:orthopedic&id=3141:-amis

http://www.disabled.gr/forum/showthread.php?22058-%C1%F1%E8%F1%EF%F0%EB%E1%F3%F4%E9%EA%DE-%E9%F3%F7%E9%F9%ED-%EC%DD%E8%EF%E4%EF%F2-%C1%CCIS

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3427623/

Direct "anterior" approach (AMIS) is a difficult technique, but adequate hip placement was achieved radiographically. Early results showed no improvement in functional outcome compared to the posterolateral approach, but there was a higher early complication rate...)

Αν ήταν τόσο επιτυχημένη αυτή η μέθοδος, γιατί δεν καθιερώθηκε σε όλα τα Νοσοκομεία και Πανεπιστήμια διεθνώς τόσα χρόνια, τα περισσότερα εκ των οποίων χρησιμοποιούν τώρα άλλες προσπελάσεις αρθροπλαστικών όπως είναι η οπισθοπλάγια ή η προσθιοπλάγια (Αnterolateral) ; Γιατί συνεχώς αυξάνονται τα Eιδικά Oρθοπεδικά Kέντρα διεθνώς που προτιμούν την ALMIS αντί για την ΑMIS ;

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΘΝΟΥΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΜΙS (Αnterior ή Smith Petersen) ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ

Muscle Damage During MIS Total Hip Arthroplasty: Smith-Peterson versus Posterior Approach.

Meneghini, R Michael MD; Pagnano, Mark W MD; Trousdale, Robert T MD; Hozack, William J MD.

Clinical Orthopaedics and Related Research:2006 - Volume 453 - Issue - pp 293-298.

http://journals.lww.com/corr/Abstract/2006/12000/Muscle_Damage_During_MIS_Total_Hip_Arthroplasty_.47.aspx

[ KAKΩΣΕΙΣ ΜΥΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΘΙΑ ΤΥΠΟΥ Α.Μ.Ι.S. (ANTERIOR) AΡΘΟΠΛΑΣΤΙΚΗ] "The tensor fascia latae muscle was damaged (mean of 31%), as well as direct head of the rectus femoris (mean 12%) during the Smith-Peterson anterior MIS approach. The piriformis or conjoined tendon was transected in 50% of the anterior approaches to mobilize the femur"

[ Σε ελληνική μετάφραση: Κατά την πρόσθια μικρής παρεμβατικότητας προσπέλασης στο ισχίο ( A.M.I.S.) τύπου Smith-Petersen, o τείνων την πλατεία περιτονία μυς βρέθηκε να έχει τραυματισθεί σε ποσοστό περίπου 31% και ο καταφυτικός τένοντας του ορθού μηριαίου σε ποσοστό 12%. Ο πυραμοειδής ( απιοειδής) μυς κόπηκε στο 50% αυτών των προσπελάσεων για να κινητοποιηθεί το μηριαίο οστούν].

Paillard. Hip replacement by a minimal anterior approach. Int Orthop 2007, 31(Suppl 1):13-15. (Many reported complications - Αρκετές αναφερόμενες επιπλοκές)

Barton C, Kim PR. Complications of the direct anterior approach for total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 2009, 40:3, 371-375.

Ηuo MH, Gilbert NF. Complications of minimal incision total hip arthroplasty. Current Opinion in Orthopaedics, 2005 - Volume 16 - Issue 1 - 18-20, 4.

Fehring and Mason, Catastrophic complications of minimally invasive hip surgery. J B J S Am, 2005, 87:711-717.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?orig_db=PubMed&cmd=&cmd_current=&db=pubmed&term=J+Bone+Joint+Surg+Am.+2005+Apr%3B87(4)%3A711-4.+Catastrophic+complications+of+minimally+invasive+hip+surgery.+A+series+of+three+cases.+Fehring+TK,+Mason+JB.

Spaans et al. High complication rate in the early experience of minimally invasive total hip arthroplasty by the direct anterior approach. Acta Orthop. 83(4):342-346, 2012.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3427623/

ΑΜERICAN ASSOCIATION OF HIP AND KNEE SURGEONS (AAHKS)- 2009:

"The reported disadvantages of less invasive surgery relate to the difficulty of performing surgery within a restricted visual field as well as issues related to learning a new exposure technique include: • Stretching/tearing of skin/soft tissues • A more restricted visual surgical field • Increased duration of surgery

1. Superficial nerve injury in hip surgery with the anterior incision.
2. Fracture of bone during implant insertion • Limited implant choices.

1. Unknown Surgical Technique Related Factors. Several factors are not yet thoroughly understood when comparing contemporary and less invasive (M.I.S) hip and knee replacement surgery. These factors will be the object of ongoing research"

http://orthopedics.about.com/od/minihipreplacement/qt/anteriorhipreplacement.htm

http://www.greenleafortho.com/node/52

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17338907

Ερώτηση: Δεν ψεύδονται ασύστολα όσοι υποστηρίζουν ότι τάχα με την πρόσθια ( Anterior) προσπέλαση ισχίου (A.M.I.S.) δεν τραυματίζεται κανένας μυς, δεν γίνονται επιπλοκές και ότι είναι η καλύτερη μέθοδος; Σημασία έχει η τομή ή αν τα εμφυτεύματα της αρθροπλαστικής τοποθετηθούν σωστά για να αντέξει η αρθροπλαστική για όλη μας την ζωή ;

Και μόνον η μεγάλη και επικίνδυνη σε ειδικά εξαρτήματα χειρουργικού τραπεζιού για ώρες μερικές φορές έλξη σε υπερέκταση του τεντωμένου σκέλους, μιας και έχουν αναφερθεί και κατάγματα όχι μόνον του μηριαίου αλλά και της ποδοκνημικής από την υπερβολική αυτή έλξη, ιδιαίτερα σε παχύσαρκους ή οστεοπορωτικούς ασθενείς, καθιστούν αυτή την επέμβαση δηλαδή την Α.M.I.S. (Αnterior) όχι μικρής επεμβατικότητας αλλά μάλλον σοβαρής επεμβατικότητας σε ορισμένους τουλάχιστον ασθενείς. Είναι μεγαλύτερη η κάκωση των μυών όταν ανασπασθεί προσωρινά το πρόσθιο 1/3 μη σημαντικό για την απαγωγή μικρό τμήμα της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός στην σχεδόν αναίμακτη( πλάγια στο δέρμα- προσθιοπλάγια εσωτερικά) προσπέλαση που εμείς κάνουμε σε αυτή την κατηγορία των ασθενών για να αποφύγουμε τις ως άνω επιπλοκές;

Τελευταία, βελτιώσαμε και άλλο την A.L.M.I.S. (Anterolateral) αρθροπλαστική ώστε όχι μόνον να αποφεύγονται οι ως άνω αναφερόμενες επιπλοκές και τα προβλήματα της Α.M.I.S. (πρόσθιας-anterior) αλλά και να προσπελαύνεται η άρθρωση έμπροσθεν του μέσου γλουτιαίου μυός χωρίς να ανασπάται ούτε πρόσκαιρα το μικρό και ασήμαντο μηχανικά πρόσθιο τμήμα του σύμφωνα με νέες τροποποιήσεις της μεθόδου Α.L.M.I.S. (Anterolateral) σε Αμερική, Γερμανία, Γαλλία κ.λ.π. (Ίδε "Χρήσιμοι Σύδεσμοι"- LINKS)

Σε όλες τις νέες τεχνικές μικρής επεμβατικότητας αρθροπλαστικής ισχίου, ήτοι την οπίσθια MIS, την πρόσθια MIS ή AMIS ή την προσθιοπλάγια MIS ή ΑLMIS υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειοενκτήματα, σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία, σημασία όμως έχει η όσο το δυνατόν μικρότερη κάκωση μυών, αγγείων και νεύρων και αυτό δεν εξαρτάται μόνο από την μέθοδο αλλά και από την εμπειρία και την επιδεξιότητα του κάθε γιατρού που εφαρμόζει την μέθοδο. Επίσης για το μόνιμο, όχι μόνο το πρόσκαιρο, καλό αποτέλεσμα της κάθε επέμβασης μεγάλη σημασία έχει η ποιότητα και το σχήμα των εμφυτευμάτων καθώς και η σωστή τοποθέτησή τους !

Ευτυχώς, τα τελευταία δύο-τρία χρόνια τροποποιήθηκε από ορισμένους ορθοπεδικούς και η μέθοδος AMIS ώστε να γίνεται και αυτή με λιγότερους χειρισμούς χωρίς χρήση παρατεταμένης έλξης σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι !